Test genetici: idee e proposte per un mercato etico e trasparente

ResearchBlogging.orgNel caso in cui ve lo siate persi, questa estate è stato pubblicato sulla rivista Personalized Medicine un articolo firmato da me e dal dott. Keith Anthony Grimaldi. Si parla di test genetici, e di come dovrebbero essere regolamentati. I dibattiti in corso a proposito della vendita di questi test si sono ormai fossilizzati attorno a un unico punto: si può vendere un test genetico direttamente a un consumatore (Direct-To-Consumer, o DTC), oppure è invece necessaria la presenza di un medico come intermediario? Ebbene, noi siamo convinti che non sia questo il punto cruciale. La questione “DTC sì / DTC no” è secondaria rispetto ad altri temi più importanti di cui si parla molto meno, come la reale utilità dei test, la distinzione tra analisi e interpretazione, la formazione dei medici, la trasparenza delle aziende. In questo articolo, io e il dott. Grimaldi cerchiamo di mettere in luce i punti chiave che dovrebbero essere presi in considerazione da chi formulerà la tanto discussa regolamentazione. Ovviamente, la speranza è che il nostro lavoro possa essere d’aiuto per portare il dibattito in corso verso le questioni realmente importanti, a tutto vantaggio dei pazienti/clienti. L’articolo non è ad accesso libero purtroppo, ma se siete interessati potete leggere il riassunto in italiano che abbiamo scritto e che incollo qui sotto. Critiche e commenti sono benvenuti!

Il settore dei test genetici venduti direttamente al consumatore (Direct-To-Consumer, DTC) è oggetto di un acceso dibattito da più di dieci anni: risale infatti al 2003 la prima indagine sui test DTC, condotta dalla Human Genetics Commission inglese (HGC). Da allora la situazione non è cambiata molto per quanto riguarda la regolamentazione di questo business: mancano leggi chiare in molti Paesi europei, e in alcune nazioni non esistono neppure delle linee guida. Il panorama normativo europeo è estremamente confuso e frammentato: pochissimi Paesi hanno leggi specifiche, leggi che generalmente richiedono il coinvolgimento di un medico per la maggior parte dei test genetici. Il settore della genomica personale trarrebbe notevoli benefici da una legislazione europea uniforme, o almeno dall’esistenza di un codice etico a cui le aziende coinvolte dovrebbero attenersi. In questo modo si favorirebbe la libera circolazione di prodotti e servizi nello spirito dell’Unione Europea, e soprattutto si eliminerebbero dal mercato le società poco trasparenti, che hanno approfittato del vuoto normativo per vendere servizi senza solide basi scientifiche. Questo andrebbe chiaramente a vantaggio dei potenziali consumatori, maggiormente tutelati, ma non solo: le aziende che operano in modo serio e responsabile sarebbero protette contro le società concorrenti prive di scrupoli, e i professionisti del sistema sanitario impegnati in una consulenza genetica potrebbero riconoscere più agevolmente i fornitori di servizi maggiormente affidabili. Affinché questa auspicabile regolamentazione sia realmente efficace, tuttavia, dovrebbe tenere in considerazione alcuni importanti aspetti che, a nostro avviso, non sono stati trattati sempre in modo adeguato dalle linee guida finora proposte.

L’eccezionalismo genetico non dovrebbe essere incoraggiato – In molti Paesi, tra cui l’Italia, la gestione dei dati sanitari è rigorosamente regolamentata da leggi atte a tutelare la privacy dei pazienti. Ma i dati genetici possono essere considerati davvero dati sanitari? Nella maggior parte dei casi i dati genetici sono legati alla salute di un individuo solo in termini probabilistici: con l’eccezione delle malattie mendeliane e di poche altre variazioni genetiche con una penetranza elevata, le varianti analizzate in un test genetico non contribuiscono a determinare lo stato di salute del paziente, perché il loro effetto è ridotto e spesso influenzato dalle condizioni ambientali, come la dieta o lo stile di vita. Estendere a tutte le analisi genetiche la stessa regolamentazione in vigore per i dati sanitari è a nostro avviso controproducente, in quanto può creare la situazione paradossale in cui un’azienda che offre test DTC ritenga più opportuno astenersi dal riferire ai propri clienti i loro stessi dati genetici e limitarsi a fornire la loro interpretazione (interpretazione che tra l’altro, in questo modo, non può essere validata in modo indipendente da soggetti terzi).

I test genetici non sono tutti uguali – Esistono diverse tipologie di test genetici. Alcuni test sono sostanzialmente innocui; altri (i test di suscettibilità) possono contribuire allo stato di salute futuro in combinazione con specifici fattori ambientali; altri ancora, infine, possono essere considerati diagnostici e sono realmente in grado di determinare con certezza uno stato patologico. La regolamentazione che auspichiamo dovrebbe tenere in considerazione questo ampio spettro di test genetici, ad esempio chiedendo una consulenza genetica soltanto per i test maggiormente rilevanti per la salute dell’individuo. Questo tutelerebbe da un lato il desiderio del paziente di mantenere privati, per quanto possibile, i propri dati genetici, e dall’altro eviterebbe che il sistema sanitario finisca per essere sovraccaricato di richieste di consulenza genetica non necessarie.

È necessario investire sulla formazione dei professionisti della salute, il consulente genetico tradizionale non è più sufficiente – Le società mediche e scientifiche che si sono pronunciate sulla questione sono concordi nel riconoscere che il numero di professionisti medici in grado di effettuare una consulenza genetica per test diversi da quelli tradizionali è molto minore rispetto alle attuali richieste. Esiste una forte necessità di formare figure professionali capaci di interpretare risultati probabilistici e non deterministici, e questa formazione dovrebbe essere accessibile a nutrizionisti, fisioterapisti, e altri professionisti sanitari: la diversità dei test genetici disponibili richiede infatti competenze diverse per la loro interpretazione.

Il business del futuro non sarà nei test genetici in sé, ma nell’interpretazione dei risultati – Le normative e le linee guida attuali tendono a focalizzarsi sull’analisi di laboratorio (si richiedono ad esempio apposite certificazioni, che dovrebbero garantirne la qualità e l’affidabilità). Le leggi che seguono questo approccio rischiano tuttavia di diventare obsolete nel giro di pochi anni, poiché in futuro il vero business sarà nell’interpretazione dei dati genetici, più che nella loro produzione. Tra l’altro questo aspetto è quello più complesso da regolamentare, e anche quello che potenzialmente può provocare maggiori danni. Sempre più spesso i pazienti utilizzano internet per cercare informazioni legate alla salute, e presumibilmente continueranno a farlo anche in futuro per l’interpretazione dei propri dati genetici: è opportuno quindi che i servizi di interpretazione siano anch’essi compresi in un apposito quadro normativo.

In conclusione, crediamo che alcuni tipi di test genetici possano essere venduti direttamente al consumatore, tuttavia il loro commercio non dovrebbe essere completamente deregolamentato. Crediamo che vietare tout-court la vendita di test genetici DTC – come è accaduto ad esempio in Germania – non risolverebbe il problema dei test non supportati da evidenze scientifiche, e inoltre non sarebbe di alcuna utilità pratica, dal momento che grazie a internet i test proibiti in un Paese sarebbero comunque reperibili altrove. Il vero problema, secondo noi, non è la modalità di somministrazione di questi test, ma la loro affidabilità e la tutela di tutti i soggetti coinvolti: il dibattito dovrebbe spostarsi quindi su questi temi. Un primo passo in questa direzione sarebbe a nostro avviso quello di richiedere alle aziende coinvolte massima trasparenza. Ad esempio, dovrebbero essere resi disponibili sul sito internet aziendale i geni e le varianti analizzate nel test, un esempio di referto e un elenco di riferimenti bibliografici che dimostrino le basi scientifiche del servizio offerto (compresa l’eventuale vendita di integratori o altri prodotti correlati). Un buon modello in questo senso è quello proposto dalla Human Genetics Commission nel 2010, sarebbe una buona cosa se questo modello fosse finalmente adottato da tutte quelle aziende che non hanno nulla da nascondere. Quali che siano le norme che regolamenteranno il mercato europeo dei test genetici, ci auguriamo che siano lungimiranti: questo settore evolve molto velocemente, offrendo continuamente nuove opportunità e nuove sfide.


Moreno Colaiacovo, & Keith Anthony Grimaldi (2012). Personal genetics, the European regulations maze and the way out Personalized Medicine, 9 (5), 515-522 : 10.2217/pme.12.62

Buoni o cattivi?

Accade ormai con una certa frequenza: si parla (e male) di test genetici fai-da-te. Le ultime critiche arrivano dal Journal of Science Communication, che dedica una serie di articoli a questa tematica.

Chi mi legge da un po’ sa qual è la mia posizione in merito alla questione. C’è un dato di fatto: sempre più persone si interessano alla genetica per migliorare la propria salute, si informano attivamente su internet e cercano di arrivare là dove nemmeno il proprio medico di famiglia riesce. Sì, perché i professionisti del settore sanitario ammettono dichiaratamente di non avere le competenze per affrontare questi pazienti sempre più informati, soprattutto quando si parla di informazioni genetiche. Esiste quindi un bisogno insoddisfatto. Ed ecco che le aziende private cercano di soddisfarlo, è la legge della domanda e dell’offerta! Questo spiega il proliferare dei test genetici direct-to-consumer (DTC): alcuni sono delle vere e proprie truffe, altri sono test scientificamente validi e utili. Problema: come distinguere tra i due?

Innanzitutto devono esserci dei fondamenti scientifici solidi alla base del test genetico, cosa che non è affatto semplice da valutare per il cliente medio. Una buona alternativa è quella di valutare il livello di trasparenza della società che vende il test: più informazioni danno, più si espongono ai critici. Quindi, se trovate ad esempio un’azienda che riporta chiaramente sul proprio sito l’elenco dei geni testati, allora questa è già una buona indicazione di serietà. Un altro problema riguarda la comunicazione dei risultati. Io sono stato molto severo con 23andMe, ad esempio, perché possono e devono migliorare sotto questo aspetto. Il report con i risultati deve essere chiaro e comprensibile anche a chi non ha una formazione specifica, altrimenti il test non serve a nulla. Infine, raramente la genetica da sola dà tutte le risposte: integrare il dato genetico con informazioni su dieta e stile di vita è fondamentale per avere test realmente utili ed efficaci.

Credo sia scorretto trasmettere il messaggio che la modalità DTC sia sbagliata in sé, come se passare attraverso un medico fosse sempre e comunque la strada migliore. Purtroppo non è sempre vero, perché gli stessi medici ammettono di non sapere granché sull’argomento! Bisogna piuttosto invitare le aziende a offrire un servizio sempre migliore, e qui mi aggiungo a chi invoca una regolamentazione: non al fine di eliminare completamente il DTC, bensì per rimuovere dal mercato imbroglioni e truffatori. E intanto farei studiare i medici, così un giorno il DTC non sarà più l’unica strada percorribile, e potremo farci spiegare i risultati di un test anche dal nostro medico di famiglia.

I genetisti europei contro i test fai-da-te

L’ennesimo attacco ai test genetici venduti online arriva dall’Olanda. Al congresso annuale della Società Europea di Genetica Umana, in corso ad Amsterdam, un gruppo di ricercatori olandesi ha presentato i risultati di uno studio che dimostrerebbe l’inefficacia dei test genetici fai-da-te. Un sondaggio presentato sempre allo stesso congresso, invece, ha rivelato che il 63% dei genetisti clinici europei vorrebbe bandire del tutto i test su scala genomica offerti in modalità direct-to-consumer (DTC), come quelli di 23andMe. I due studi non sono ancora stati pubblicati, ma soltanto presentati a un convegno, perciò per capire di che si tratta dobbiamo accontentarci degli abstract (1 e 2) e di un comunicato stampa, ripreso in Italia da Wired e Le Scienze.


I test fai-da-te sono inutili

Nel primo studio, condotto dai ricercatori della Erasmus University di Rotterdam, sono stati simulati i genomi di 100mila persone. Questi genomi “virtuali” sono stati successivamente analizzati con gli algoritmi normalmente impiegati dalle due principali aziende DTC: 23andMe e deCODEme. In particolare, è stato calcolato il rischio di sviluppare 8 malattie multifattoriali: degenerazione maculare legata all’età, fibrillazione atriale, celiachia, morbo di Crohn, infarto, cancro alla prostata, diabete di tipo I e diabete di tipo II.

Cecile Janssens, una degli autori, ha notato che:

Per alcune malattie i test indicano una probabilità aumentata di sviluppare una certa malattia che non è statisticamente significativa: per esempio per le persone suscettibili al diabete di tipo 2 il rischio è risultato del 32%, mentre per gli altri (le persone non suscettibili) il rischio è risultato del 22%, una differenza troppo bassa per essere rilevante. Inoltre, le due aziende davano spesso risultati discordanti per lo stesso individuo.

Sempre la Janssens sottolinea il fatto che:

Nei loro calcoli, questi test non tengono conto dei fattori di rischio ambientali, come stile di vita, fumo e dieta. Questi fattori, in molti casi, hanno un impatto maggiore sul rischio di ammalarsi, rispetto ai fattori genetici.

Rachel Kalf, un’altra ricercatrice coinvolta nello studio, rincara la dose:

Per cinque malattie, deCODEme ha predetto dei rischi superiori al 100%, il che suggerisce che queste persone svilupperanno sicuramente la malattia.

Su quest’ultimo punto mi astengo dal dare un giudizio, mi limito a dire che questo risultato mi pare molto strano: il CEO di deCODEme è Kari Stefansson, un esperto di fama internazionale nel campo della genetica. Mi sembra difficile che uno come lui utilizzi modelli che possono produrre percentuali di rischio così assurde. Lo stesso Stefansson, in effetti, si è affrettato a replicare al Guardian dicendo che deCODEme non dà mai percentuali di rischio superiori al 90%. Per quanto riguarda invece l’inutilità dei test, l’inconsistenza dei risultati tra le due aziende, e la scarsa considerazione dei fattori ambientali, devo dire che nessuna di queste tre scoperte è nuova. Da tempo ripeto che nei tratti complessi (come le malattie multifattoriali) i geni spostano di pochissimo l’asticella del rischio, almeno in base alle conoscenze scientifiche attuali. Sul fatto che le aziende calcolino fattori di rischio diversi per lo stesso individuo, questo accade perché utilizzano modelli differenti: poiché nessun modello di calcolo è universalmente riconosciuto come quello giusto, ogni compagnia utilizza quello che ritiene più accurato. Per quanto riguarda i fattori ambientali, beh, tutti sappiamo quanto sono importanti, anche le stesse aziende DTC: 23andMe, ad esempio, indica per ogni malattia quanto pesano i geni e quanto pesa l’ambiente.


I test fai-da-te devono essere banditi

Il secondo studio è un sondaggio realizzato da Pascal Borry e Heidi Howard dell’Università di Leuven, in Belgio. I due hanno contattato gli istituti clinici europei dove viene offerto un servizio di consulenza genetica ai pazienti, intervistando più di 100 genetisti. Molti di loro chiedono di abolire i test genetici prenatali fai-da-te (69%), i test DTC su scala genomica (63%), quelli che riguardano le prestazioni atletiche (54%) e i test preconcezionali per lo stato di portatore (53%). Una buona parte vorrebbe addirittura abolire i test genetici per la genealogia (27%).

I medici intervistati hanno anche fornito le motivazioni alla base delle loro risposte. Eccone un paio:

Una persona che si sottopone a un test genetico deve essere accompagnata – spiegazioni, aiuto, il diritto di scegliere se sapere oppure no – e questo non vale nel caso dei test genetici fai-da-te.

I test genome-wide sono totalmente inaccettabili, in quanto si possono ottenere informazioni sensibili a proposito di condizioni mediche rilevanti e forniscono inoltre un sacco di informazioni difficili da interpretare, persino per i medici.


Che dire? Sono consapevole dei limiti dei test genetici fai-da-te, e cerco ogni giorno con questo blog di far capire ai miei lettori che questi test non danno certezze. Il rischio di ammalarsi di una malattia complessa dipende da geni e da fattori ambientali, e sia per gli uni che per gli altri le informazioni che abbiamo non sono mai conclusive, sono sempre in divenire. La ricerca va avanti, a volte persino contraddicendo se stessa: la percentuale di rischio calcolata dalle aziende DTC non è immutabile, cambia ogni volta che viene pubblicato un nuovo studio. I limiti dei test genetici sono dunque ben noti, non mi stupisce né mi infastidisce che qualcuno, ancora una volta, li evidenzi. Ciò che mi fa arrabbiare è che la critica non è mai costruttiva, ma sempre e solo distruttiva: “Bandite i test genetici fai-da-te!” è l’unica cosa che questi esperti sanno dire. Io parto da due presupposti: il primo è che le persone hanno il diritto di conoscere il proprio genoma, se lo vogliono; il secondo è che, a quanto pare, molte persone vogliono metterlo in pratica, questo diritto. Non tenere in considerazione queste due cose è scorretto, paternalistico e anacronistico.

Ciò che si può fare è migliorare il modo in cui i risultati di un test genetico, pur parziali e provvisori, vengono forniti a chi ne fa richiesta, in modo da massimizzare l’informazione che se ne può ricavare. Secondo me, bisogna migliorare questi test, non abolirli. Non sono d’accordo con Daniel MacArthur, che sostiene che le aziende DTC stiano già facendo il massimo e non possono essere criticate per questo. Io ritengo che invece si può sempre fare di meglio, a cominciare dalla comunicazione dei risultati, che può e deve essere resa più chiara e trasparente. Certo, gli oppositori della genetica fai-da-te diranno che il modo migliore per trasmettere questi risultati è attraverso l’intermediazione di un professionista. Benissimo, sono d’accordo, purché questo professionista ne sappia di più della persona che fa il test. Purtroppo – mi dispiace deludervi – professionisti di questo livello sono rarissimi. Non lo sono i medici, dal momento che loro stessi ammettono di essere incapaci di interpretare i test genome-wide: “I test genome-wide sono totalmente inaccettabili, in quanto si possono ottenere informazioni sensibili a proposito di condizioni mediche rilevanti e forniscono inoltre un sacco di informazioni difficili da interpretare, persino per i medici.” Aspettate, mi sfugge qualcosa: i medici non sanno interpretare le informazioni di un test genetico genome-wide? E allora perché pretendono di controllare il settore dei test genetici?

Non mi pare proprio che questi medici abbiano a cuore i loro pazienti. Riconoscono le proprie lacune in ambito genetico, e tuttavia esigono che le persone si rivolgano a loro (e a loro soltanto) per discutere i risultati di un test. Non so voi, ma a me sembra un comportamento arrogante e irresponsabile. Se vogliamo che le persone traggano il maggior beneficio possibile dalla genetica, occorre che le aziende e i medici trovino un punto di incontro, e studino insieme la strada migliore per ottenere questo risultato. Impuntarsi sulle proprie posizioni senza sforzarsi di migliorare le cose non aiuta di certo i pazienti.

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