GenoMIX #11 – Marzo 2011

Marzo è stato un mese da ricordare per la grande famiglia dei Primati, famiglia alla quale anche noi, come ben sapete, apparteniamo. Grazie al lavoro di un team internazionale pubblicato su PLoS Genetics, ora conosciamo con molta più precisione la storia evolutiva dell’ordine Primates, partendo dai lemuri volanti (che in realtà non sono né lemuri e neppure primati) fino ad arrivare a noi e ai nostri parenti più prossimi (bonobo e scimpanzé). Se scimmie & co. vi interessano, potete iniziare la vostra esplorazione partendo da questo articolo, corredato, tra l’altro, da bellissime foto.

Un albero filogenetico può dare indicazioni sulle relazioni di parentela tra le diverse specie, e ipotizzare la catena di eventi temporali che hanno portato alla nascita delle specie attuali. Non ci dirà mai, però, dove questi eventi sono avvenuti: l’uomo è nato in Africa, ma dove esattamente? Gli esperti hanno sempre visto l’Africa orientale come l’ipotesi più probabile, ma un lavoro pubblicato su PNAS sembra voler suggerire un’interessante alternativa. Analizzando il genoma di diverse tribù africane più o meno note, dei ricercatori americani sono giunti alla conclusione che la popolazione africana più antica vive attualmente nell’Africa meridionale, e che quindi la culla dell’umanità potrebbe essere proprio il Sudafrica.

Per quanto riguarda la genetica personale, spicca la notizia dell’incontro organizzato dalla Food and Drug Administration in cui si è discusso di test genetici direct-to-consumer. Secondo la commissione di medici interpellata dalla FDA, vendere test genetici senza l’intermediazione di un medico è dannoso per il paziente e la modalità DTC dovrebbe essere, se non abolita, almeno arginata. Nei miei due post (qui e qui) segnalo quello che a mio giudizio è il vero problema di tutta la questione, e cioè la mancanza di figure professionali capaci di spiegare i risultati di un test genetico genome-wide e di accompagnare il paziente nella scoperta del proprio DNA. Mentre la FDA riflette su quali regole dare a questo settore, i test genetici DTC sono ancora acquistabili su internet: qualcuno li ha provati, e ha espresso qui le proprie opinioni.

Image credit: Dyanna

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Non leggete quel DNA

Internet ha cambiato il mondo in cui viviamo. Non basterebbero centinaia di volumi (o migliaia di pagine di Wikipedia, per restare in tema) per spiegare come la nostra società sia stata profondamente trasformata dal punto di vista economico, sociale, scientifico e tecnologico. C’è anche un altro aspetto della vita di tutti i giorni che grazie alla rete sta vivendo una rapida e inarrestabile evoluzione: è il rapporto tra medico e paziente. Basta una connessione a internet e un computer per avere accesso a quantità di informazioni di rilevanza medica un tempo inimmaginabili: non serve più una laurea in medicina per conoscere l’efficacia di un farmaco o i meccanismi alla base delle patologie, è sufficiente una ricerca ben fatta su Google ed ecco che si è letteralmente travolti da una valanga di informazioni.

Certo, come ogni navigatore sa, non tutti i siti web sono affidabili: chiunque, infatti, potrebbe aprire un blog e dare indicazioni spacciandosi per un luminare della medicina. E non sempre è facile distinguere l’informazione di qualità da quella scadente. Fortunatamente, esistono ormai diversi siti che godono di buona reputazione, curati da medici professionisti che nell’ottica dell’E-health cercano di relazionarsi con il paziente in modo moderno, sfruttando tutte le potenzialità del web 2.0. Negli Stati Uniti sono molto utilizzati MedScape e il sito della Mayo Clinic, mentre qui da noi ci sono diversi servizi di domande e risposte (Dica33, PagineMediche, Medicitalia) dove professionisti del sistema sanitario si mettono a disposizione dei pazienti offrendo consulenze gratuite. Ancora più estremo è il caso di Patients Like Me, una community dove i pazienti possono incontrare altre persone che soffrono dello stesso disturbo e discutere con loro dei sintomi e dell’efficacia delle cure. Si va inoltre verso una sempre maggiore informatizzazione: non conosco la situazione nelle altre regioni italiane, ma qui in Lombardia è ora possibile utilizzare la propria tessera sanitaria per accedere online ai referti medici e a tutti gli esami eseguiti. Stiamo diventando tutti empowered patients, come dicono gli americani. E spesso i pazienti “potenziati” sono più esperti del loro stesso medico, almeno per quanto riguarda la specifica malattia che li tocca da vicino. Non sempre tutto questo è ben visto dalla classe medica: dare più potere al paziente significa anche toglierne ai medici, e negli Stati Uniti comincia ad affiorare un po’ di malcontento, in particolare quando si parla di genetica.

La Food and Drug Administration ha da poco tenuto un meeting aperto al pubblico in cui si è discusso di test genetici direct-to-consumer (DTC). Si tratta dei test venduti direttamente ai clienti senza l’intermediazione di un medico: l’azienda leader in questo settore è la californiana 23andMe, ma le società attive sul mercato sono tantissime (l’ultima ad apparire è stata la Lumigenix). Secondo molti medici interrogati dalla FDA, questa modalità di vendita sarebbe pericolosa per il paziente, che si trova da solo ad affrontare il proprio DNA e le proprie predisposizioni genetiche. I rischi segnalati sono diversi, ma i principali sono un’ansia ingiustificata davanti a brutte notizie, oppure, nel caso contrario, un’eccessiva rassicurazione, che inviterebbe il paziente a non fare regolari esami di controllo. Non è stato sufficiente il recente studio condotto dallo Scripps Institute, dove si dimostra l’assenza di danni psicologici a lungo termine nei clienti delle aziende DTC: la FDA sembra aver scelto un approccio paternalistico, a difesa dei consumatori e, dicono i maliziosi, degli interessi della classe medica. Il problema grosso su cui si è sorvolato è però un altro: i medici di oggi non sono molto ferrati sulla genetica, o almeno non sulla genetica moderna, fatta di numeri e probabilità.

Le malattie comuni nella popolazione non dipendono da un singolo gene, ma da complesse interazioni tra più geni, oltre che dall’ambiente e dallo stile di vita. Identificare quali e quante varianti genetiche “dannose” si possiedono è relativamente semplice, ma capire come queste intervengano nel determinare il rischio complessivo di ammalarsi è ancora oggetto di discussione. Per massimizzare l’utilità di questi test sono necessarie figure professionali nuove, che conoscano la statistica, la genetica e la medicina, figure che purtroppo non esistono ancora. La strada più giusta da percorrere, ma anche la più difficile, sarebbe stata quella di riconoscere la necessità di queste competenze e fare in modo di crearle; la FDA sembra invece orientata a seguire la strada più semplice, che però non risolverà il problema. Se la presenza di un medico sarà resa obbligatoria per fare un test genetico, molto probabilmente assisteremo alla scomparsa di tutti quei test che i medici non sono in grado di interpretare. Sono sicuro che l’empowered patient non lo accetterebbe di buon grado: di fatto, non potrà più leggere liberamente quanto scritto nel proprio DNA, ma dovrà limitarsi a ciò che, secondo il proprio medico, sarà giusto e utile sapere. La Food and Drug Administration sta preparando per tutti noi una gabbia dorata, in cui vivremo ignoranti, ma sereni.

Fonte: M.Colaiacovo – Estropico Blog

Image Credit: Truthout.org

Medico sì, medico no? La FDA discute di test genetici

La scorsa settimana la Food and Drug Administration ha tenuto un meeting di due giorni, aperto al pubblico, in cui si è discusso di test genetici direct-to-consumer (DTC). L’incontro è l’ultimo grande evento di una lunga serie iniziata l’estate scorsa, quando la FDA inviò delle comunicazioni ufficiali alle principali aziende di genomica personale americane, dopo che una di esse (Pathway Genomics) aveva annunciato di voler vendere i propri kit nei supermercati. L’ente governativo che si occupa di regolamentare i prodotti alimentari e farmaceutici ha iniziato a minacciare regole più severe e restrittive per il commercio di test genetici DTC, una modalità di vendita che di fatto elimina la figura del medico e mette direttamente a contatto aziende e consumatori. A rincarare la dose ci ha pensato poi un report del Government Accountability Office, che ha messo in luce tutta una serie di difetti e mancanze delle compagnie coinvolte: da allora, queste ultime hanno dovuto difendersi da attacchi continui, molto spesso condotti senza un reale confronto e per semplice partito preso. Finalmente il confronto tanto atteso è arrivato: da una parte il Molecular and Clinical Genetics Panel, una commissione consultiva della FDA che si occupa di valutare i dispositivi utilizzati in medicina di laboratorio; dall’altra, i pezzi grossi delle aziende di personal genomics, con la californiana 23andMe in prima fila.

Chi si aspettava un dibattito equilibrato e ragionato è rimasto deluso: durante il primo giorno la commissione della FDA ha criticato su più punti il modello DTC, arrivando alla fine a giudicare insostituibile la figura del medico come intermediario tra il paziente e il suo DNA. In realtà, nemmeno i membri della commissione erano d’accordo tra loro su alcune questioni, ma il messaggio è passato comunque forte e chiaro: spetta al medico fare da tramite, e i consumatori non dovrebbero essere lasciati soli davanti al proprio codice genetico. Questo atteggiamento paternalistico nasce dalla paura che gli individui non siano in grado di interpretare i risultati di un test genetico senza l’aiuto di un professionista, e che possano addirittura ricevere gravi danni psicologici in caso di brutte notizie. A dire la verità, un recente studio condotto dallo Scripps Institute ha smentito questa tesi, ma evidentemente non è stato sufficiente per far cambiare idea alla commissione.

La seconda giornata del meeting ha visto una parziale rimonta dei sostenitori del DTC, grazie soprattutto a una speaker (Mary Pendergast) che ha strappato persino un applauso con la sua presentazione, in cui ha accusato il governo americano di un atteggiamento eccessivamente paternalistico tenuto fin dagli anni 60. Secondo la Pendergast, i medici potrebbero non essere guidati da un vero interesse nei confronti dei pazienti: chiedendo l’abolizione del sistema direct-to-consumer, di fatto i professionisti del sistema sanitario stanno togliendo soldi dalle tasche delle aziende di personal genomics per metterseli nelle proprie. Siamo davvero sicuri, insomma, che agiscano per proteggere i pazienti e non i propri interessi?

Al di là di questo, comunque, a mio avviso non si è sottolineato abbastanza un altro problema, che poi è quello più importante: quando si parla di genetica, il consumatore attivo e informato è spesso più competente del suo stesso medico. Ok, forse con le malattie a ereditarietà mendeliana (che dipendono cioè da un singolo gene) i nostri dottori ce la possono ancora fare, ma con i tratti complessi non c’è speranza. E la mia non è un’accusa alla classe medica, ma semplicemente la constatazione che quando la faccenda si fa troppo complessa la figura del medico tradizionale non basta più. Sono d’accordo con il blogger Razib Khan: quello che serve veramente sono dei professionisti preparati con una formazione ad hoc. C’è bisogno di gente che, oltre ad avere qualche nozione di medicina, sappia padroneggiare anche la statistica e la genetica. Persino delle competenze di tipo psicologico sono importanti quando si deve discutere con un paziente del suo rischio di ammalarsi di una grave malattia.

Il meeting organizzato dalla FDA è stato sicuramente utile per avere un primo confronto tra le parti, ma una regolamentazione intelligente potrà avvenire solo quando si inizierà a prendere la questione sul serio, e a capire che quello che stiamo vivendo non è banalmente una nuova declinazione della medicina tradizionale, ma qualcosa di completamente diverso e mai visto prima. La genetica moderna richiede competenze che tuttora mancano, e sarebbe il caso di iniziare a realizzarle o, almeno, a rendersi conto che sono indispensabili. Io non sono un sostenitore del direct-to-consumer, perché credo che un professionista saprebbe valorizzare meglio i risultati di un test genetico, fornendone l’interpretazione corretta e massimizzandone l’utilità effettiva per l’individuo. Tuttavia, ritengo che questo professionista non possa essere un medico, o almeno non i medici di oggi.

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Image credit: Newscom

FDA al lavoro per regolamentare i test genetici

La Food and Drug Administration americana ha annunciato che l’8 e il 9 marzo incontrerà le principali aziende di genomica personale per discutere delle linee guida da seguire al fine di regolamentare il settore dei test genetici. Come i lettori di vecchia data ricorderanno, già l’estate scorsa l’ente americano aveva manifestato l’intenzione di intervenire per imporre dei paletti normativi, in un campo che oggettivamente era stato un po’ abbandonato a se stesso.

Durante l’incontro si discuterà di tre argomenti principali:

  • I rischi e i benefici della modalità direct-to-consumer, cioè la somministrazione di test genetici senza il coinvolgimento di un medico
  • Le diverse tipologie di test genetici che potrebbero richiedere una regolamentazione diversificata (screening del portatore di malattie recessive, test predittivi, farmacogenetica)
  • Il livello e la tipologia di evidenze scientifiche appropriate per supportare la vendita di test genetici al pubblico

I temi sono di grande attualità e sono felice di sapere che la Food and Drug Administration stia avviando delle discussioni con esperti del campo, dimostrando di aver ben chiara la complessità del settore e la necessità di diversificare le normative a seconda del tipo di test offerto. E’ possibile, per chi volesse, inviare i propri suggerimenti e commenti direttamente alla FDA a questo indirizzo. Io lo farò, suggerendo la mia regola del semaforo!

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Test genetici: il vero pericolo è l’interpretazione fai da te

In una recente intervista pubblicata su Newsweek, Alberto Gutierrez ed Elizabeth Mansfield hanno espresso chiaramente quale sia il maggiore motivo di preoccupazione della FDA riguardo ai test genetici. Non ha niente a che vedere con la strumentazione utilizzata dalle aziende di personal genomics per eseguire i test, né con le metodiche di laboratorio: per assicurare la qualità del servizio di genotyping, infatti, esistono già le linee guida CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments). Il vero problema riguarda l’interpretazione dei dati grezzi: queste società si muovono sulla sottile linea di confine tra ciò che ha rilevanza medica e ciò che non ce l’ha, restituendo ai clienti dei risultati che potrebbero essere interpretati come una diagnosi medica. Potremmo discutere per delle ore su cosa sia “medico” e cosa non lo sia, ma credo sia una pura disquisizione semantica che non ci porterebbe da nessuna parte. Proviamo invece a immaginare cosa accadrebbe se la FDA decidesse di bandire i test genetici direct-to-consumer per le ragioni sopra esposte. Elizabeth Mansfield ha esplicitamente dichiarato che la FDA non avrà nulla da ridire se un’azienda vende semplicemente dei dati grezzi, senza fornire interpretazioni di carattere medico. Quindi, nel caso estremo in cui la 23andMe chiudesse bottega, possiamo stare tranquilli che potremo comunque farci genotipizzare da un laboratorio certificato: non otterremo le bellissime grafiche interattive dell’azienda californiana, ma avremo comunque la nostra lista personale di SNPs. E una volta ottenuti i dati grezzi, che ne faremo? Ovviamente, non serve a nulla sapere che in una certa posizione del nostro genoma c’è una C al posto di una A, se nessuno mi dice che cosa significa quella variante.

A tal proposito, è importante ricordare che società come 23andMe, Navigenics e deCODEme non si sono inventate di sana pianta le associazioni SNP/malattia sulle quali basano i loro cosiddetti medical claims. Esse derivano da studi di associazione genome-wide (GWAS) condotti negli anni, studi che sono poi diventati articoli scientifici pubblicati su importanti riviste, riconosciute a livello internazionale. Le informazioni mediche che tanto irritano la FDA, quindi, resteranno per sempre a disposizione di chiunque nella rete in ogni caso, anche se alle aziende di personal genomics verrà impedito di comunicarle. Ad esempio, sul sito dell’NCBI c’è una risorsa, il dbGaP, che riorganizza tutti i GWAS man mano che vengono pubblicati: basta andare a spulciare quelle tabelle e quegli articoli per dare noi stessi un’interpretazione ai dati grezzi che abbiamo ottenuto. Ancora meglio, è possibile utilizzare il software Promethease di SNPedia, il database wiki di tutti i polimorfismi noti. E’ sufficiente dare al programma un file contenente i nostri dati di genotyping per ottenere in uscita un report come questo. Insomma, se la FDA impedirà alla 23andMe di dare un’interpretazione ai dati, non potrà però impedire agli utenti di interpretare da sè il proprio genotipo.

Da un certo punto di vista, dà sollievo pensare che in ogni caso l’accesso a certe informazioni non verrà negato. Viene però spontaneo un dubbio: non sarà pericoloso? Voglio dire, le interpretazioni fornite dalla 23andMe sono elaborate da persone esperte nel campo, che sanno giudicare il grado di affidabilità di un GWAS e quindi delle associazioni che da esso emergono. Inoltre, queste stesse informazioni vengono presentate al cliente in una forma chiara e con una grafica user-friendly. Senza nulla togliere a SNPedia, i report di Promethease sono al contrario piuttosto ostici per una persona comune. Mi chiedo poi come potrebbe fare una persona priva di un adeguato background genetico a comprendere un articolo scientifico relativo a uno studio di associazione. Se non si è dentro certe questioni, poi, saper riconoscere uno studio serio in mezzo al mare di informazioni rintracciabili in internet sarebbe pressoché impossibile. E’ questo ciò che vuole la FDA? Io spero di no. Quando dico che le aziende di personal genomics fanno un gran lavoro e dovrebbero essere aiutate, mi riferisco anche a questo: queste società sono impegnate da anni nell’analisi della letteratura scientifica, sono capaci di dare il giusto peso a ogni nuovo risultato e soprattutto sanno trasmetterlo al pubblico in modo comprensibile. Penso che dovremmo dare loro una mano a continuare a farlo, piuttosto che imbavagliarle e lasciare che la gente si arrangi da sola: internet è un posto pericoloso, per chi non si sa orientare.

Per un’analisi più approfondita vi suggerisco i post di Keith Grimaldi e di Daniel MacArthur su Eurogene e Genetic Future.

GenoMIX #3 – Luglio 2010

Il mese di luglio è iniziato con la pubblicazione su Science del contestatissimo articolo sul DNA dei centenari. Lo studio di associazione genome-wide che ha permesso di identificare delle varianti genetiche coinvolte nel raggiungimento di una eccezionale longevità è stato letteralmente sommerso di critiche. Autorevoli genetisti in tutto il mondo si sono scagliati contro il GWAS condotto dal gruppo dell’italiana Paola Sebastiani, puntando il dito contro alcuni errori metodologici che sarebbero i responsabili dei risultati incredibili ottenuti, talmente incredibili da apparire irragionevoli. Allo stato attuale delle cose, solamente quando altri lavori riusciranno a confermare questi dati la professoressa Sebastiani potrà cantare vittoria.

Un’altra grande notizia di questo mese è la nascita di un blog, Genomes Unzipped. E’ soltanto un blog, potrebbe dire qualcuno. In realtà, non si tratta di un blog come tutti gli altri: per chi è appassionato di genomica e in modo particolare di personal genomics, Genomes Unzipped è una vera manna dal cielo. Su queste pagine scriveranno le firme più prestigiose del settore, come Dan Vorhaus e Daniel MacArthur, e avere tutto ciò su un unico sito internet ha un valore grandissimo.

Infine, arriviamo alla settimana di passione per le aziende di personal genomics direct-to-customer (DTC). Dopo aver minacciato nuove regole per il settore, la Food and Drug Administration ha invitato a un incontro i principali protagonisti dell’industria della genomica personale, facendo capire che una regolamentazione arriverà senz’altro. Non è dato però sapere né modi né tempi di questo giro di vite: la FDA non ha ancora le idee ben chiare sul da farsi, e ha esplicitamente chiesto la collaborazione degli stessi soggetti che saranno interessati dalle nuove leggi. Ben più preoccupante per le aziende che operano in modalità DTC è stata la seduta parlamentare svoltasi il giorno dopo, quando il Government Accountability Office ha reso noti i risultati di un’inchiesta relativa al commercio dei test genetici. Il report del GAO ha evidenziato comportamenti scorretti di alcune società, ma ha anche esteso questi singoli episodi a tutto il mondo della personal genomics: è un errore, perchè qui come in tutti i settori industriali ci sono le aziende serie e gli imbroglioni. L’effetto finale è stato quindi di gettare discredito su tutti gli operatori, anche quelli che da anni si battono per offrire un servizio di qualità, pur consapevoli di tutti i limiti di questo business.

La FDA intende regolamentare i test genetici, ma ancora non si sa né quando né come lo farà

L’inizio di questa storia risale al maggio scorso, quando la società di genomica personale americana Pathway Genomics annunciò di voler vendere il proprio test genetico direttamente nei supermercati della catena Walgreens. La notizia suscitò immediatamente una forte reazione da parte della Food and Drug Administration, la quale comunicò di voler porre un freno al proliferare dei test venduti direttamente ai consumatori senza una prescrizione medica. A più di due mesi di distanza da quegli eventi, la FDA ha convocato i principali attori del settore medico diagnostico per parlare delle nuove regole da imporre all’utilizzo e alla vendita dei test. Dall’incontro, svoltosi in due sessioni a Hyattsville (Maryland), non sono però emerse sorprese, dal momento che l’ente governativo americano non sembra avere ancora le idee chiare su come sia più opportuno regolamentare i test.

L’industria della genomica personale è ancora molto giovane, e delle norme troppo restrittive potrebbero stroncarla sul nascere. Tuttavia, in rete si trovano siti internet che dichiarano di poter scoprire le cose più impensabili grazie a un test del DNA: in molti di questi casi le predizioni che queste aziende fanno sono totalmente prive di fondamento scientifico e servono solo a ingannare l’acquirente poco smaliziato. Quindi, porre dei paletti a mio avviso è necessario, se non altro per tutelare i consumatori stessi e aiutarli nel distinguere le aziende serie dai truffatori. Quello che non deve succedere è che la FDA si faccia “prendere la mano” e sia eccessivamente severa: ne risentirebbero società come la 23andMe, ma anche l’intero scenario della medicina personalizzata.

Ad ogni modo, se c’è un messaggio che gli incontri di questi due giorni hanno fatto passare, è sicuramente che la Food and Drug Administration non ha ancora preso una decisione su come stilare le nuove regole del gioco e che è aperta ai suggerimenti degli stessi soggetti che saranno interessati dalla futura regolamentazione. Sia chiara una cosa comunque: per fare delle regole giuste occorre basarsi sui dati e non sugli aneddoti. Qualcuno dice che vendere un test genetico direttamente al consumatore senza il parere di un medico possa essere pericoloso, perché si pensa che la persona potrebbe non essere in grado di reggere psicologicamente davanti alla scoperta di avere un rischio elevato di sviluppare una malattia grave. Questa affermazione potrebbe anche essere vera, ma non è possibile utilizzarla come base per una futura regolamentazione che rischia di ledere, oltre agli interessi delle aziende che vendono i test, anche il diritto stesso dei cittadini a conoscere cosa c’è scritto nel proprio DNA. Le nuove regole dovranno essere basate su indagini serie e approfondite, che permettano di stabilire inequivocabilmente se e come questo genere di test possa essere pericoloso. Ad esempio, a giudicare dalla ricerca pubblicata sugli Annals of Behavioral Medicine l’8 giugno scorso, sembrerebbe che le persone reputino lo stile di vita più importante dei geni nel provocare patologie, quindi l’idea che la gente possa essere in qualche modo sopraffatta dalle informazioni genetiche ricevute, forse, non è poi così valida.