Nuovo sondaggio – Percezione del rischio

Sono sempre di più le aziende e i laboratori che offrono test genetici, anche in Italia. In alcuni casi si tratta di test diagnostici, test cioè dove il risultato può essere soltanto di due tipi: positivo oppure negativo, senza vie di mezzo. Tuttavia, esistono anche altre tipologie di test – i cosiddetti test predittivi – in cui si calcolano probabilità che definiscono il rischio di ammalarsi di una certa malattia, in un futuro più o meno lontano. Quello che a volte queste aziende dimenticano è che il modo in cui questo rischio viene comunicato è un aspetto determinante per la qualità e l’utilità del test.

Nel momento in cui si passa dalle statistiche alle parole si compie un salto concettuale enorme, perché ci si sposta dallo spazio freddo e oggettivo dei numeri a quello dell’emotività, soggettiva e irrazionale. Sto parlando della percezione del rischio, che non è uguale per tutti e che però dovrebbe quantomeno essere tenuta in considerazione da ogni azienda che scrive referti di test genetici. Se si usano le parole sbagliate per definire una percentuale di rischio, si rischia (ops) di provocare nel destinatario di quelle parole un panico ingiustificato, o al contrario di suscitare un effetto opposto di eccessiva rassicurazione. A mio parere, l’unico modo per capire che cosa si intenda realmente per “rischio molto basso” o per “rischio molto alto” è chiederlo alle persone stesse. Non esistono definizioni valide per tutti, ma questo sondaggio può essere utile per farci un’idea.

Il sondaggio si compone di cinque domande. Vi chiedo di giudicare il numero in quanto tale, senza fare considerazioni su quali e quanti fattori possono intervenire nel determinare l’insorgenza di una malattia. Se avete il 30% di possibilità di ammalarvi lo definite un rischio basso o alto? E il 60%? Partecipate numerosi! E se l’argomento del sondaggio vi interessa, fategli pubblicità.





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La scoperta dell’acqua calda

Pochi giorni fa è stato pubblicato su Science Translational Medicine un articolo che ha del clamoroso: udite udite, l’analisi del genoma è sostanzialmente inutile per predire se e di che cosa ci ammaleremo. E questa sarebbe una notizia? Da diversi mesi continuo a ripetere su questo blog che il nostro organismo, sia nelle sue manifestazioni fisiologiche sia in quelle patologiche, è il risultato di complesse interazioni tra i fattori genetici e quelli ambientali.

Sono poche le malattie che dipendono esclusivamente dai geni, la maggior parte prevedono uno stimolo ambientale che determina un certo effetto in quei soggetti che sono geneticamente predisposti. Anzi, a voler essere precisi, lo stesso tentativo di predire la malattia in sé è a mio avviso sbagliato. Dovremmo al contrario capire come geni e ambiente interagiscono per determinare i fattori di rischio, i cosiddetti driver delle patologie e non le patologie in quanto tali. A ogni modo, sembra che alcuni si stupiscano ancora di tutto ciò. Il sopra citato articolo è stato infatti pubblicizzato niente meno che dal New York Times, come se si trattasse di una straordinaria e innovativa scoperta scientifica. Forse la colpa è anche degli scienziati stessi, che hanno contribuito ad alimentare una visione errata in cui si contrappone l’aspetto biologico-genetico all’aspetto ambientale-culturale, come se uno escludesse l’altro (vedi il famoso detto “nature vs nurture”). Geni e ambiente sono entrambi rilevanti, e non sono affatto mutualmente esclusivi.

La cosa curiosa, comunque, è che lo studio in questione non era nemmeno un granché, a giudicare dalle critiche e dalle reazioni che sono seguite. Razib Khan nel suo blog scrive che “I geni sono probabilità, non sono il destino”, Luke Jostins su Genomes Unzipped ci ricorda che “I gemelli non muoiono della stessa malattia”. Eh già, perché il cuore dello studio è proprio questo: gli autori analizzano coppie di gemelli e concludono che, siccome i due fratelli possono soffrire di disturbi diversi, allora non possiamo predire le malattie basandoci sul genoma (i gemelli monozigoti hanno infatti genoma identico). Potrà sembrare assurdo, ma nel lavoro pubblicato su Science Translational Medicine non si parla di sequenziamento genomico, non ci sono dati genetici. Semplicemente ci si basa su un’approssimazione, cioè sul presupposto che i gemelli sono in realtà due copie identiche dello stesso patrimonio genetico: se il genoma fosse predittivo del loro stato di salute, allora i due gemelli dovrebbero ammalarsi delle stesse malattie.

In realtà, come giustamente riportato dal blog di Nature News, quando si studiano i gemelli per pesare il contributo genetico allo stato di salute, bisognerebbe correggere i dati a seconda dell’ambiente in cui i gemelli sono vissuti, proprio perché la salute dipende anche dai fattori ambientali. Scrive Erika Hayden su Nature News: “In questo studio si parte dall’assunzione che la genetica sia l’unico fattore che determina se due gemelli svilupperanno la stessa malattia. Ma i gemelli vivono anche nello stesso ambiente, e lo studio non tiene conto di questo, come gli stessi autori ammettono.” Senza un adeguato controllo delle variabili in gioco, si rischia di ottenere risultati poco significativi e difficilmente interpretabili. In conclusione, uno studio di qualità non eccelsa è giunto a conclusioni che già sapevamo, e nonostante ciò ha conquistato le pagine del New York Times. Comprensibile che altri scienziati si siano un po’ innervositi!

Test genetici ai minori: cosa ne pensate?

Ho appena commentato i risultati del sondaggio precedente sulle malattie incurabili, ed ecco che torno all’attacco con un nuovo dilemma etico: è giusto secondo voi fare test genetici “a fin di bene” sui minori? E’ naturale che un genitore desideri il massimo per i propri figli, e se può fare qualcosa per non farlo ammalare è molto probabile che lo farà. L’amore verso il proprio bambino, che un tempo si traduceva nel “Copriti che prendi freddo”, in un futuro molto vicino potrebbe essere rappresentato da un test genetico predittivo, in grado di svelare con largo anticipo le malattie a cui potrebbe andare incontro il piccolo una volta divenuto adulto.

Diciamo la verità: a parte rari casi, i test predittivi disponibili oggi sul mercato non sono molto predittivi. La domanda che vi pongo nel nuovo sondaggio va quindi intesa più che altro in prospettiva futura, e vi prego di cogliere la sfumatura etica che ci sta dietro. Se è vero che il nostro codice genetico è la cosa più privata e personale che abbiamo, è giusto irrompere in questa sfera privata a fin di bene oppure è più importante il diritto del bambino di scegliere se fare o no il test quando sarà diventato maggiorenne? Potete rispondere al sondaggio cliccando qui: partecipate numerosi!

Test genetici 23andMe: ecco i commenti di chi li ha provati

Ricordate l’offerta speciale di 23andMe di novembre? L’azienda californiana aveva messo in vendita il suo pacchetto di test genetici alla cifra superscontata di 99 dollari, e molti curiosi e appassionati di genetica (tra cui io) approfittarono della promozione. A fine gennaio sono comparsi sugli account dei clienti i primi risultati, che hanno entusiasmato sicuramente qualcuno di loro, preoccupato qualcun altro e lasciato indifferenti molti altri. Alcuni lettori del blog hanno accolto il mio invito e mi hanno inviato le loro opinioni a proposito dell’esperienza con 23andMe. Eccole qui, raccolte in questo post. Prima ci sono i giudizi e le impressioni di due addetti ai lavori che si occupano professionalmente di test genetici o comunque di genomica; più sotto, troverete invece i pensieri di due appassionati che hanno avuto un altro tipo di formazione. Trovo molto interessanti i commenti di ognuno di loro, perché danno una panoramica molto chiara di quelli che possono essere gli aspetti positivi e negativi di un test genetico direct-to-consumer, sotto molteplici punti di vista. A dopo per le conclusioni e le mie impressioni!

Keith Grimaldi, direttore scientifico di Eurogene e ideatore del test NutriGene

Come prima cosa, mi ha colpito il fatto che i risultati dei test genetici che ho fatto negli anni (circa 100 varianti) erano tutti in accordo tra loro e con quelli di 23andMe. Questo dimostra che la qualità del servizio di genotipizzazione dei diversi laboratori è di buon livello. Per quel che riguarda la genealogia, i miei risultati non sono stati molto eccitanti, come era lecito attendersi date le mie radici europee. Sembrano riflettere una divisione Nord-Sud che deriva dal fatto di avere una madre inglese e un padre per metà italiano.

L’aspetto più discusso del servizio è quello che riguarda la salute: è utile? Indurrà a cambiare stile di vita? O è troppo presto per fare questo genere di test per la salute? Inizialmente non ci feci molto caso: non sono rimasto deluso perché non avevo nessuna aspettativa. Posso capire che altri potrebbero rimanere delusi con dei risultati come i miei: essenzialmente ho un rischio più o meno nella media per tutte le principali malattie. Nessun risultato spicca in maniera particolare. Ma questo, d’altra parte, è ciò che ci si aspetta: nel caso delle malattie comuni, la maggior parte delle persone cadono attorno alla distribuzione media per quanto concerne il rischio di ammalarsi. Tuttavia, non credo che siano test inutili dal punto di vista clinico, per niente. Penso che abbiano un’utilità limitata e che le cose miglioreranno in futuro. Coloro che hanno molti o tutti gli alleli rischiosi per una certa malattia, penso che guarderanno ai loro risultati con attenzione. Mi viene in mente Blaine Bettinger, ricordo molto bene il suo post (e quello di Daniel MacArthur): Blaine ha una storia famigliare di diabete, ma non ci aveva mai fatto caso finché non ha scoperto di avere tutti gli alleli più rischiosi per il diabete: solo allora ha scelto di cambiare stile di vita e di dimagrire. La storia medica famigliare (sempre che tu la conosca) è una buona cosa, ma non ti dice il tuo rischio personalizzato – certo non tutti i parenti di Blaine avevano il diabete, e appunto per questo non pensava che l’avrebbe avuto, finché non ha visto i suoi geni. Quindi non capisco quelli che dicono che la storia famigliare è meglio della genetica: non sono in competizione tra loro. Nel mio caso ero interessato in modo particolare al diabete, perché sebbene il mio rischio non sia molto più alto della media, sono omozigote per l’allele che ha l’associazione più forte con la malattia: sono infatti TT per il gene TCF7L2, il che mi fa guardare con attenzione a questo risultato. Questo inoltre evidenzia alcuni problemi. Se tre anni fa avessi fatto il test di deCODEme per il rischio di ammalarsi di diabete, che considerava soltanto questo gene, mi avrebbero detto che avevo un rischio relativo di 2: avevo cioè un rischio doppio di avere il diabete rispetto alla popolazione media. 23andMe, invece, considerando anche altri marcatori, mi dice che il mio rischio relativo è di 1,3. In realtà, il mio rischio effettivo è vicino allo zero. Sono sicuro quasi al 100%, infatti, che non avrò mai il diabete, perché ho un normale indice di massa corporea BMI, non mangio molti carboidrati raffinati e faccio abbastanza esercizio fisico. Ah, dimenticavo: se partecipassi al recente studio ideato dall’istituto Corriell, dove analizzano solo uno SNP per malattia, mi direbbero che ho un rischio più basso!

Ho delle critiche da fare sul modo in cui 23andMe ti presenta i risultati. Parlano del tuo rischio come se fosse davvero relativo a me, ma tutti i dati derivano da studi di popolazioni che certamente non tengono in considerazione dieta e stile di vita. Mi va bene il report quando dicono cose del tipo “29 persone su 100 con questo genotipo avranno il diabete prima o poi” – questo è giusto, è ciò che gli studi sulle popolazioni mostrano. Ma nella panoramica generale sulla salute, 23andMe ti dice che il tuo rischio è del 29%, e che è più alto della media. Non sono d’accordo con questo perché non è realmente così: primo perché non testano tutti i geni, e secondo perché non conoscono il mio stile di vita. Se avessero testato soltanto TCF7L2, ad esempio, avrebbero detto che 40 persone su 100 con il mio genotipo avranno il diabete, e questo sarebbe stato comunque corretto – sia il 29 che il 40 sarebbero stati corretti! Ma parlare di rischio del 40% o del 29% è in entrambi i casi sbagliato. So che è complicato, ma penso che questo sia il punto cruciale in cui potrebbero migliorare il loro modo di comunicare la genetica.

Osservando più da vicino i miei dati sulla salute ho notato che il mio rischio per la degenerazione maculare legata all’età è quasi del doppio rispetto alla media. C’è una forte componente genetica per questo tratto, e io mi trovo nell’età in cui potrebbe comparire questa malattia. Voglio continuare a mantenere la mia capacità visiva, per questo sto per iniziare a fare dei controlli regolari da un oculista, qualcosa a cui non avevo mai pensato prima. Questo test ha effettivamente cambiato il mio comportamento!

In conclusione, dal punto di vista della salute per quel che riguarda le malattie rare può essere clinicamente utile, per il test del portatore; ma questo non è un problema che interesserà la maggioranza delle persone. Per le malattie comuni, credo sarà utile per quella piccola percentuale di persone che hanno quasi tutti gli alleli di rischio per una certa malattia, come Blaine. Per le malattie meno comuni, il test potrebbe essere utile nel portare queste malattie all’attenzione del cliente, come me con la degenerazione maculare. Per le principali cause di decesso, come il diabete, il cancro, le malattie cardiovascolari eccetera, non sarà così utile nella maggior parte dei casi. Alla maggior parte di noi capiterà una di queste malattie, ma questo test non è in grado di prevedere chi si ammalerà di che cosa con molta accuratezza. Questo sì che sarebbe molto utile, ma ahimé non abbiamo ancora abbastanza conoscenze su queste malattie, e non le avremo finché non avremo fatto degli studi che considerino non solo i geni, ma anche le interazioni tra geni e stile di vita (a meno che le cause non siano attribuibili esclusivamente a varianti rare, ma non credo).

Marco Dotto, BMR Genomics

Per quanto riguarda la mia esperienza con la 23andMe, posso dirti innanzitutto che è molto positiva, soprattutto visto quello che abbiamo pagato: circa 130 € compresa spedizione. Io l’ho fatto fare anche a mia madre che era curiosa. Dopo che le avrò spiegato i risultati magari potrò anche darti qualche info riguardo all’esperienza di una profana in campo genomico.

Costo: 99$ + spese di spedizione mi sembrano più che buoni (non c’è di meglio ovviamente in giro) per i risultati che si ottengono… soprattutto con la nuova versione 3 del chip con 1 milione di sonde.

Tempi: un po’ lunghetti (la spedizione andata/ritorno: per 50/60 $ speravo arrivasse in 1 giorno e fosse riconsegnata in un altro giorno) soprattutto nell’analisi. Con un sistema automatizzato l’estrazione del DNA si fa in un’ora o due, e per l’array non penso servano 2 mesi (soprattutto visti i volumi che hanno sarà tutto ultra automatizzato – compresa l’analisi e la consegna dei risultati).

Risultati: sinceramente mi aspettavo più target identificabili: 95 malattie, 24 carrier status, 47 tratti e 18 risposte ai farmaci fanno 5000 probes usate (di media) per ogni singolo elemento. Mi paiono un po’ tantini, ma immagino che sugli array di questo tipo si lavori in triplicati (almeno) per ogni posizione sondata. Così ad occhio sono rimasto abbastanza impressionato da questi numeri. Non avendo mai lavorato con array per genotyping, però, non avevo idea di quante probe servissero per ogni tratto analizzato.

Drug response: ho risultati abbastanza “noiosi” per fortuna.. quindi non dovò preoccuparmi di avvisare il medico di darmi una dose maggiore o minore di qualche farmaco la prossima volta che ne avrò bisogno. Questa sezione era forse una delle più interessanti del test per quanto mi riguarda. Ritengo utlissima l'analisi per es. del warfarin (anticoagulante più usato al mondo) in quanto ad oggi la pratica comune è quella di dare una dose standard (per sesso e peso) e monitorare la coagulazione nel tempo (anche per mesi, come mi ha confermato mio cugino medico vascolare). Il costo per il SSN è davvero alto.. e se non bastasse in un gran numero di casi (mi pare dell'ordine del 5-10%) la dose non ottimale causa problemi anche gravi (sanguinamenti o viceversa trombi). Tutto ciò sarebbe azzerato se tutti quelli a cui viene prescritto il warfarin fossero genotipizzati prima di scegliere il dosaggio.. Farmacogenetica in pratica. L'FDA da un paio di anni consiglia caldamente questa procedura appunto per diminuire i rischi di dare dosi non in linea col metabolismo del farmaco stesso, ed ha introdotto un sito internet in cui, date le varianti genetiche dei pazienti, viene fornita una dose ottimale in tempo zero, evitando i danni collaterali e soprattutto i costi del follow up del paziente per stabilizzare il dosaggio sui parametri ottimali tramite svariati esami del sangue. Sarebbe il caso che la farmacogenomica iniziasse con test molto semplici come PCR e Sanger ad entrare nella pratica clinica, per salvare vite e milioni di euro.

Traits: per un profano può essere uno degli strumenti che può dare credibilità o meno al test (occhi, capelli ecc. sono pochi dei tratti riconoscibili da un non esperto all’interno di tutto il test). Nella maggior parte dei casi i dati qui riportati servono a poco o nulla… diciamo che questa la vedo come la sezione più incentrata sulla genomica ricreativa.

Carrier status: molto utile per future coppie che decidano di usare il test come “analisi del portatore preconcepimento” a basso costo. In Italia qualunque malattia che non sia la fibrosi cistica costa 250 € a gene/malattia (se rimaniamo sul sequenziamento Sanger per geni medio piccoli e su zone target ben selezionate) se fatta fare da un privato all’ospedale. Per fortuna a breve ci saranno nuovi servizi che permetteranno di esaminare non solo le poche mutazioni più frequenti di un gene/malattia, ma anche zone con mutazioni meno comuni e screenando molte malattie in contemporanea (es. quello del NCGR – che però non uscirà prima del 2012 in USA.. e chissà quando in Europa: ne hai parlato anche tu nel blog – o meglio quello che ho sviluppato a BMR – anche se su meno malattie – che uscirà nei prossimi mesi).

Disease risk: qualsiasi tratto che non dia rischi di 3 volte superiori alla media non li ho neanche guardati o quasi.. come ben saprai il valore di queste predizioni rasenta la pura fantasia. Il fattore ambientale è spesso fondamentale per far variare il rischio di 5, 10, 100 volte… Per non parlare di fattori genetici protettivi mai identificati e studiati o chissà cos’altro! Fatto sta che l’unico tratto che mi ha interessato è quello riguardante la degenerazione maculare legata all’età. In particolare ho un rischio 4,5 volte superiore alla popolazione (che porta ad un rischio del 30%: non poco!!). Ho deciso di interessarmi solo perchè comunque è uno dei tratti definiti “high confidence” perchè supportati da vari articoli e basato su studi di popolazione con numeri rilevanti. Personalmente, avendo accesso a sequenziamento fatto in casa, controllerò l’effettiva presenza della mutazione e verificherò informandomi meglio dalla letteratura sugli effetti della mutazione (se la verificherò con un Sanger). Nel caso lo SNP ci fosse davvero mi farò un pò di analisi bioinformatica per capire l’effetto sulla proteina e pathway correlato, e se tutto ciò risulterà rilevante potrei decidere di fare controlli medici specifici per capire se gli effetti di queste mutazioni hanno effetto su di me. Essendo però una patologia age-related non vedrò gli effetti prima dei 60 anni. Immagino quindi che per allora il mio genoma sarà stato sequenziato più volte e con diverse tecnologie, e probabilmente l’eventuale difetto potrà essere corretto con una futura terapia genica mirata. Nessuna preoccupazione quindi per quanto mi riguarda. Sono più curioso della reazione di mia mamma che ha anche lei un rischio più elevato per questa malattia ed è molto più vicina di me ai 60. Probabilmente controllerò anche lei con un Sanger (tanto già che mi preparo i primer per me posso usarli anche per lei) e le consiglierò di fare presente questa predisposizione al suo medico alla prossima visita oculistica.

Genealogia: sinceramente per quello che mi interessa direi che è una parte abbastanza inutile. Purtroppo non siamo cugini alla lontana… mi trova solo dei probabili cugini di quinto grado in giro per il mondo! Tutto come atteso comunque per quanto riguarda l’aplogruppo e le origini geografiche.

Personalmente ho analizzato i dati anche con Promethease. Lo trovo ben fatto (in particolare può essere in certi casi più facilmente utilizzabile per capire in effetti qual è l’implicazione della variante rispetto all’output di 23andMe) anche se la piattaforma molto user friendly messa in piedi da 23andMe è imbattibile in quanto a piacevolezza ed immediatezza. Della piattaforma apprezzo particolarmente la grafica e la presenza di riferimenti bibliografici per i singoli tratti, anche se lo trovo inutile per chiunque non sia un genetista o non mastichi più che bene la letteratura tipica da GWAS. Ho sfuttato anche SNPtips per avere accesso più facilmente a dbSNP e agli altri database direttamente dalla mia pagina e dalle relative varianti su 23andMe.

Alberto Arbuschi, ingegnere elettronico

Dopo un primo momento di panico perché l’interpretazione dei dati mi sembrava più un talk show generale che non una esposizione personalizzata e dopo aver affrontato una interfaccia cliente non troppo friendly (blocca le informazioni “paurose” indipendentemente dai tuoi risultati, ma ti fa accedere comunque al fac-simile del report PDF, provocando non poca confusione), ho capito che le informazioni che dà sono generiche e aleatorie senza alcun livello di confidenza: dà percentuali secche ma non la varianza delle stesse che ne definiscano la significatività… perciò ho preso più in considerazione la genealogia e i dati grezzi che non i rischi di malattia (che, secondo me, non sono significativamente diversi dalla media mondiale. 23andMe non può smentirmi, non mette la confidenza!).

Mi sono quindi reso conto che il vero lavoro di interpretazione, la valorizzazione pratica di questa conoscenza comincia adesso: ho delle informazioni su di me e potrei applicarvi molte conoscenza che stanno emergendo, come ad esempio la nutrigenomica, l’efficacia delle medicine o altro. Ci sono plug-in che mi permettono di portare con me i 967.224 SNP testati e se trovo qualche studio su aspetti della salute che mi interessano potrei vedere come sono messo e se ci sono consigli d’azione. Ma non c’è modo, purtroppo, di vedere ad ampio spettro se qualche mia abitudine di vita è in contrasto con le mie resistenze e debolezze.

Giuseppe Bergomi, impiegato

Sono un nuovo cliente di 23andme che ha approffitato dell’offerta “natalizia” per iniziare a scoprire cosa vuol dire genetica personale. Premesso che di genetica non conosco molto, anche se ho iniziato ad informarmi (sto leggendo “The language of life” di Francis S. Collins), quello che mi interessa veramente, molto banalmente, è restare in salute il più a lungo possile. Già la salute, perché madre natura ha voluto che a 15 anni mi venisse il diabete mellito, con cui convivo da 28 anni senza, fortunatamente, danni particolari.

Bene, l’altro giorno arrivano i risultati del test: un rischio elevato di cancro alla prostata e di artrite rematoide, ma sapendo che è un rischio statistico e conoscendo la mia igiene di vita non mi preoccupo particolarmente. Continuo la lettura.. Toh! Un rischio superiore di ipertensione. Questo problema l’ho avuto e per ora è sotto controllo, andiamo fino alla fine… Sorpresa: non c’è il diabete mellito tipo 1! Eppure mio padre era diabetico tipo 2, e ho un fratello e una sorella diabetici tipo 2. Per inciso non ho neanche un rischio elevato di diabete tipo 2. Eppure la “predisposizione genetica” era quasi un mio atto di fede, come il Babbo Natale da bambini, solo che la “predisposizione genetica” non ti porta regali.

Continuo la lettura: “Decreased Risk”, wow che lista! Vediamo… Psoriasi, degenerazione maculare, Restless Legs Syndrome(?), melanoma, eccetera… Cosa ti vedo alla fine? (Confidenza 4 stelle, eh!) …Diabete tipo 1! Primo pensiero che ho avuto: “Che c…o!” Vado a vedere le statistiche: average risk 1.0 %, your risk 0.1%. Non c’è che dire, sono propio fortunato! Per concludere, sono convinto che i test genetici siano utili, ma penso che siamo ancora all’inizio nella comprensione di qualcosa che giustamente Collins chiama “The language of life”.

P.S. Andando a vedere in profondità i risultati per il Diabete ho controllato la statistica relativa alla fascia di età. Risultato: 0-79 anni rischio di 0.13 su 100, 15-19 anni rischio di 0.01 su 100, almeno questo rafforza la mia fede nel giocare al lotto.

Come avete visto, gli spunti di riflessione sono tantissimi e non possono essere sicuramente esauriti in questo pur lunghissimo post. Per quel che riguarda me, ho avuto risultati abbastanza noiosi relativamente ai test predittivi: d’altra parte, sapevo già che non avrei scoperto cose preoccupanti, e così è stato. Tuttavia, a suo tempo ho sottovalutato l’effetto psicologico di un’altra sezione del pacchetto 23andMe, quella che analizza lo stato di portatore per malattie recessive. Ero e sono tuttora convinto che siano test utili in funzione preconcenzionale, ma il fatto che un test sia utile non significa che sia piacevole scoprire di essere portatore di una malattia. Devo fare quindi un mea culpa per non essermi adeguatamente preparato a ricevere una brutta notizia da questa sezione del test. Un consiglio ai futuri clienti: non pensate di non essere portatori di una malattia solo perché questa è classificata come rara.

Keith si chiedeva se questo test fosse in grado di modificare le abitudini e lo stile di vita di una persona. Beh nel mio caso, questo è accaduto, in un certo senso. Quando feci il test NutriGene, scoprii di avere bisogno di fare attività fisica, cosa in cui sono sempre stato molto carente. Dopo il test 23andMe questo bisogno è diventato ancora più impellente: ho scoperto infatti di avere ben due copie dell’allele rischioso del gene FTO, il cosiddetto gene dell’obesità. Conoscendo anche un po’ la mia storia famigliare questo non mi ha sorpreso più di tanto, ma mi ha motivato ancora di più a fare esercizio fisico regolare.

Altri due aspetti interessanti erano la genealogia e la risposta ai farmaci. La prima è stata niente più che un divertissement: ho conosciuto il mio aplogruppo paterno e il mio aplogruppo materno, scoprendo anche le origini geografiche di questi gruppi. Ho inoltre tempestato di richieste di contatto alcuni cugini lontani: ad esempio, ho scoperto di condividere degli antenati abruzzesi con un italo-americano, anche se ricostruire un albero genealogico completo è troppo difficile basandosi solo su questo test. Occorrerebbe del lavoro di ricerca in Municipi e Uffici Parrocchiali che per il momento non ho intenzione di fare. Più utile è stato conoscere la mia risposta a diversi medicinali, un’informazione preziosissima che porterò con me nel caso mi servisse in futuro.

Vorrei poi sottolineare una questione che mi preme particolarmente e che è già stata sollevata anche dagli altri commentatori: la comunicazione dei risultati. Concordo con Marco sul fatto che la visualizzazione di 23andMe sia graficamente piacevole e molto user-friendly, ma i problemi incontrati da Alberto non vanno sottovalutati, così come le critiche di Keith a proposito del concetto di rischio personale. Le percentuali, e i numeri in genere, hanno un significato ben preciso e non possono essere utilizzati con leggerezza, come a volte fa 23andMe. Io aggiungo un altro spunto di discussione: i tratti e le patologie esaminate sono troppe e troppo diversificate. C’è così tanta carne al fuoco che un utente medio (ma anche un super esperto di genetica) non sarà mai in grado di pesare nel modo corretto tutti i singoli risultati emersi da questo test. Ci sono i riferimenti bibliografici alla letteratura scientifica, è vero, ma quanti di noi andranno a leggersi l’articolo? E quanti di quelli che lo faranno ne trarranno il messaggio corretto? 23andMe fa un grande sforzo per descrivere tutte le patologie testate, ma a mio avviso questo non è abbastanza. Ad esempio, non sempre ti dicono quanto siano efficaci le strategie di prevenzione che ti suggeriscono. Posso capire che uno voglia conoscere i propri risultati indipendentemente dall’utilità, ma è sbagliato dare per scontato che sia così per tutti, e soprattutto la genetica personale acquisisce valore solo quando può essere compresa pienamente dall’utente. Se non so che fare di una certa informazione, quella informazione non vale niente. Sono sicuramente apprezzabili le iniziative di Marco e Alberto di voler approfondire i propri risultati, ma non tutti hanno le competenze tecniche e la passione per affrontare delle ricerche in un campo dove già gli esperti non sono d’accordo tra loro. Trasmettere dei concetti chiari ed esaurienti è un dovere per un’azienda che ambisce a portare la genetica nella nostra vita di tutti i giorni: spetta a 23andMe fare in modo che il suo report dica tutto quello che è importante sapere! Soprattutto quando i tratti analizzati sono così tanti. Con questo non voglio dire che a Mountain View stiano facendo un pessimo lavoro, anzi, le mie sono critiche costruttive: potrebbero sicuramente fare molto di meglio, considerato anche il fatto che a loro i mezzi economici e le competenze non mancano di certo. La mia personale opinione, comunque, è che se non hai informazioni utili da dirmi per una certa malattia, allora non presentarmela neppure nel report.

Infine, un commento sulle parole di Giuseppe. La mancata predizione del suo rischio di diabete di tipo I è un piccolo fallimento, e dimostra che c’è ancora molto lavoro da fare per i ricercatori che si occupano di genetica. Il tratto in questione era classificato da 23andMe come uno ad alta confidenza (quattro stelle), e pur considerando otto marcatori sono riusciti ad attribuire un rischio di dieci volte inferiore, quando io mi sarei aspettato per lui un rischio nella media, se non superiore. D’altra parte, come ha ricordato Keith, la scelta degli SNP può essere determinante per il calcolo del rischio, e il fatto che questo cambi a seconda di chi vende il test è sicuramente un grosso limite, sia della scienza che non conosce tutte le varianti in gioco, sia delle aziende di personal genomics, che non sanno quali varianti, tra quelle note, sia meglio integrare nei calcoli.

Test genetici a impatto zero

Genomica direct-to-consumer: apprezzata e osannata da alcuni, criticata e derisa da altri. Quando si parla di test genetici venduti direttamente al consumatore non ci sono mai vie di mezzo: troppo spesso si esprimono opinioni per partito preso, senza fare una vera analisi del problema sotto tutti gli aspetti sociali e medico-scientifici in gioco. Uno studio dello Scripps Translational Science Insitute guidato da Eric Topol prova ora a fare un po’ di luce su alcuni di questi aspetti, e i risultati sono a prima vista sorprendenti.

ResearchBlogging.org

Più di 2000 persone sono state invitate ad acquistare a prezzo scontato il test Health Compass dell’azienda di genomica personale Navigenics, grazie al quale avrebbero potuto conoscere il proprio rischio di ammalarsi di oltre 20 malattie, tra cui diabete, Alzheimer, obesità e diversi tipi di cancro. Prima di inviare il campione di saliva ai laboratori che avrebbero eseguito le analisi, i partecipanti hanno compilato un lungo questionario volto a registrare abitudini alimentari e stile di vita prima del test. E’ stato inoltre misurato, attraverso un’apposita scala, anche il loro livello di ansia.

Alcuni mesi dopo aver ricevuto i risultati sotto forma di un voluminoso report di 90 pagine, i partecipanti hanno compilato un secondo questionario che aveva lo scopo di evidenziare eventuali cambiamenti dello stile di vita o del livello di ansia: cambiamenti che non ci sono stati. Sembra infatti che il 90% circa delle persone testate abbia accolto i risultati serenamente, senza che questi provocassero alcun tipo di stress: un punto a favore della aziende direct-to-consumer! A dispetto di quanto sostengono i detrattori, la gente non soffre di problemi psicologici nel conoscere il proprio rischio di ammalarsi di gravi malattie, ed è in grado per così dire di affrontare la verità. La genomica DTC fallisce però uno dei suoi obiettivi principali: stimolare i suoi clienti a migliorare il proprio stile di vita. Nessun cambiamento rilevante è stato infatti registrato nel periodo di follow-up: non è cambiata né la dieta né la quantità di esercizio fisico. Insomma, se ne parla tanto, ma alla fine questi test sono per così dire a impatto zero, senza benefici ma nemmeno spiacevoli effetti collaterali.

Ci sono altri dati interessanti, comunque. Il 10% dei partecipanti ha dichiarato nel secondo questionario di aver discusso i propri risultati con un consulente genetico di Navigenics, mentre il 26% si è rivolto al proprio medico: in nessuno dei due casi la consulenza ha prodotto effetti positivi sul livello di ansia; parlare con il medico, però, ha influito positivamente su dieta e stile di vita. Circa la metà dei soggetti, infine, ha espresso l’intenzione di sottoporsi in futuro a esami medici più frequenti, mostrando quindi di avere comunque a cuore la propria salute, sebbene manchi la volontà di mangiare più sano o fare più esercizio fisico.

Come interpretare questi risultati? Il fatto che i test genetici non abbiano convinto le persone a cambiare le proprie abitudini in realtà non mi stupisce: generalmente una singola variante genetica non alza di molto il rischio di ammalarsi. Sarà interessante rifare questo studio tra qualche anno, quando le predizioni basate sul genoma saranno più affidabili: sono convinto che le persone saranno da un lato più propense a cambiare il proprio stile di vita, dall’altro maggiormente turbate dai risultati. Il modo di dire “la coperta è corta” è particolarmente adatto a spiegare l’essenza della medicina predittiva: un test genetico è utile solo quando è altamente predittivo, ma un test del genere potrebbe potenzialmente creare reazioni ansiose nel caso di risultati negativi; d’altra parte, test con scarso potere predittivo (come quelli attuali) provocano meno stress, ma sono anche meno utili. Non è possibile raggiungere un equilibrio tra questi due estremi, è evidente che la strada da seguire è una sola: perfezionare sempre di più l’efficacia di questi test, migliorando le nostre conoscenze sulle basi genetiche delle malattie e sulle interazioni con l’ambiente. Quello che possiamo e dobbiamo fare è mettere a punto delle strategie di prevenzione che funzionino: soltanto con queste si riuscirà ad annullare l’effetto psicologico negativo di scoprire il proprio rischio di ammalarsi di una malattia terribile. Purtroppo, ho l’impressione che si stia facendo troppo poca ricerca in questo senso, ma spero di sbagliarmi.


Bloss CS, Schork NJ, & Topol EJ (2011). Effect of Direct-to-Consumer Genomewide Profiling to Assess Disease Risk. The New England journal of medicine PMID: 21226570

Nuovo sondaggio: faresti un test predittivo per una malattia incurabile?

Una questione a mio parere molto importante che ruota attorno ai test genetici è quella che riguarda le malattie per le quali non si conoscono al momento né cure né strategie preventive dimostrate scientificamente. E’ questo il caso dell’Alzheimer, per il quale tra l’altro esiste invece un test con un’elevata capacità predittiva: avere due copie di una particolare variante del gene APOE può aumentare il rischio di avere l’Alzheimer entro i 75 anni di oltre 15 volte rispetto a chi non ha questa variante. Sorge quindi un dilemma morale: è giusto rivelare a un paziente il risultato di un test così efficace in assenza di cure? Recentemente, se l’è chiesto anche il New York Times nella sua serie di articoli (The Vanishing Mind) dedicati al terribile morbo.

Rivolgo quindi a voi questa domanda: fareste un test predittivo per conoscere il vostro rischio di ammalarvi di una malattia per la quale non esistono né cure né strategie di prevenzione con provata efficacia? Rispondete nel sondaggio qui a fianco! In attesa di conoscere i risultati, vi invito anche a seguire la domanda che ho postato su Quora, in cui chiedo i nomi di qualche utile risorsa online in cui siano indicate le strategie preventive note per le principali patologie. A proposito, se avete bisogno di un invito per Quora non esitate a comunicarvi il vostro indirizzo email!

Le mie riflessioni prima dello sputo

Non ho resistito, l’ultima offerta della 23andMe era troppo ghiotta. Sono andato sul sito e ho fatto il mio ordine, spendendo circa 120 euro comprese le spese di spedizione. In attesa di avere davanti a me il kit e di spedire la mia saliva (e quindi il mio DNA) al laboratorio convenzionato che effettuerà l’analisi, vorrei condividere con i lettori del blog alcune riflessioni. Niente di complicato comunque: il DNA Dilemma di Mary Carmichael era tutta un’altra cosa.

Innanzitutto, perché voglio fare questo test? Certamente non per scoprire di cosa morirò, e nemmeno per conoscere le malattie che mi attendono in futuro. Queste cose la 23andMe non me le dirà, così come non me le dirà praticamente nessun altro test genetico attualmente sul mercato. E’ vero, sul sito dell’azienda americana è riportato un lungo elenco di patologie per le quali è possibile calcolare un “rischio genetico”, basato su studi di associazione pubblicati su prestigiose riviste scientifiche internazionali. Tuttavia, è bene ricordare che sebbene le varianti genetiche testate siano davvero presenti in modo significativo negli individui malati, da qui a dire che la variante trovata predice l’insorgenza della malattia, beh, di strada da fare ce n’è parecchia. Sinceramente sono già più che soddisfatto del test Nutrigene che ho fatto qualche tempo fa, e non ci sono molte cose utili che la 23andMe potrà dirmi in più a proposito della mia salute.

L’unica cosa che sarà veramente interessante scoprire è la mia sensibilità ai farmaci: nel caso sfortunato in cui ne dovessi avere bisogno, grazie ai risultati del test conoscerò la dose ottimale per il mio genotipo, basata sulle capacità di assorbimento e di metabolismo che il mio corpo ha nei confronti del singolo medicinale. Questo mi permetterà di massimizzare l’efficacia di un eventuale trattamento, minimizzando la sua tossicità e i suoi effetti collaterali. A volerla dire tutta, per quanto riguarda la salute ci sarebbe un altro aspetto utile nei test offerti dalla 23andMe: si tratta di quei geni che vengono analizzati per scoprire se si è portatori di malattie a connotazione fortemente genetica (il cosiddetto “carrier status“). Non è qualcosa che riguarda direttamente me, ma i miei futuri figli: quasi sempre si tratta infatti di malattie genetiche recessive, che si manifestano cioè solo quando si hanno due copie del gene malfuzionante. Il punto è che si tratta perlopiù di mutazioni rare nel gruppo etnico a cui apparteniamo sia io sia la donna con cui prevedo di avere dei figli, perciò posso stare relativamente tranquillo.

Un caso particolare di carrier status è quello per i geni BRCA1 e BRCA2, coinvolti nel cancro al seno e all’ovaio, per i quali la 23andMe testa tre mutazioni. Anche qui si tratta di varianti comuni negli ebrei Ashkenazi, ma rare negli europei. Il problema è che in questo caso specifico basta una sola copia difettosa di uno di questi geni per aumentare di molto le possibilità di avere il cancro. Se scoprissi di avere una di queste mutazioni come reagirei? Per quello che riguarda me stesso, non sarei particolarmente preoccupato: queste mutazioni sono molto più rischiose per le donne che per gli uomini, benché il rischio di cancro alla prostata effettivamente ci sia. Anche qui, la questione si sposta più che altro su una eventuale figlia che potrei avere in futuro: se sfortunatamente ereditasse questa mutazione (la possibilità di trasmettergliela sarebbe del 50%), il cancro al seno o all’ovaio diventerebbero per lei molto più probabili rispetto a una donna con dei geni BRCA perfettamente funzionanti. Leggendo nella scheda della 23andMe, però, scopro che le percentuali di rischio aumentano in modo veramente preoccupante solo a partire dai 40-50 anni, e allora faccio questa riflessione: è possibile che nel 2060 il cancro non sia ancora stato sconfitto? O che non siano state messe a punto delle strategie di prevenzione efficaci? Beh, sarò eccessivamente ottimista forse, ma ho troppa fiducia nella scienza per credere che tra cinquant’anni saremo ancora tormentati da questo problema. Avremo altri guai, senz’altro, ma il cancro non ci sarà più. Io ne sono sicuro.

La verità è che il test della 23andMe io lo faccio per un solo motivo: curiosità. Pura e semplice curiosità. Probabilmente avrei pagato quei 120 euro anche soltanto per avere la lista del milione di SNP che possono essere esaminati dal nuovo chip, senza pretendere nessun tipo di interpretazione. Me la sarei fatta da solo l’interpretazione, andando a controllare il mio genoma ogni volta che sarebbe stata scoperta una nuova variante genetica associata a questa o a quella condizione. Ce l’ho, ce l’ho, mi manca. Come le figurine insomma. Banalizzo troppo dite? Beh il mio approccio alla vita è questo. E finché la scienza alla base di queste scoperte non sarà più solida, continuerò a prenderle per quello che sono, senza drammi esistenziali e ricordandomi sempre che nel DNA non c’è scritto il nostro destino. Ah, dimenticavo, sono molto curioso anche per la parte di genealogia genetica: da quali aree del mondo arrivano i miei cromosomi? Ho qualche lontano cugino genetico?

Mi rendo conto che per molti la curiosità non sarebbe un motivo sufficiente per fare un test del genere, e infatti ho scelto di acquistarlo solo nel momento in cui il costo era tagliato dell’80%. A prezzo pieno non l’avrei mai comprato: troppo costoso per un test di utilità modesta. Ma a parte questo, esiste forse una spiegazione logica e razionale per cui uno dovrebbe spendere 700 euro per comprare l’ultimo modello di iPhone avendo già la versione precedente, perfettamente funzionante? Ovviamente no, eppure il mondo è pieno di geek del genere. Ecco, consideratemi un geek del DNA, un genegeek!

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